Les causes des troubles du spectre autistique*

Peter Szatmari

L’autisme est un trouble du développement débutant à la petite enfance, qui se caractérise par des déficits d’interaction sociale réciproque et de communication, accompagnés de comportements répétitifs et stéréotypés. La compréhension du tableau clinique de l’autisme a évolué considérablement au cours de la dernière décennie grâce à une meilleure appréciation de la gamme possible de comportements observés par rapport à l’âge et au degré de fonctionnement. Une autre avancée importante découle de la découverte de l’existence de plusieurs « troubles » étroitement apparentés qui ont en commun un noyau de caractéristiques mais diffèrent en ce qui concerne certains symptômes, l’âge de survenue ou l’histoire naturelle. Ces troubles, qui englobent le syndrome d’Asperger, l’autisme atypique et le trouble désintégratif, sont souvent conceptualisés dans le cadre d’un continuum, d’où la popularité du terme « troubles du spectre autistique ». Selon les statistiques récentes, la prévalence de l’autisme est de 16/10 000, mais elle atteint 63/10 000 quand on considère l’ensemble des troubles du spectre autistique1 – ce taux est beaucoup plus élevé que celui rapporté antérieurement.

En plus des changements apportés à la classification des troubles, les connaissances sur les causes de l’autisme ont progressé, même s’il faut admettre qu’on ne sait toujours pas comment les caractéristiques, entre autres biochimiques, souvent observées chez les enfants autistes conduisent à l’autisme. Toutefois, la science a fait des pas de géant par rapport à il y a quelques années, alors qu’on blâmait carrément les mères, qu’on accusait d’être froides et indifférentes envers leurs enfants. La détresse engendrée par ces allégations est un pénible rappel du besoin de données probantes sur les causes pour tous les parents qui ont des enfants atteints de troubles développementaux ou psychiatriques.

Le retard de développement, l’épilepsie, les anomalies faciales et corporelles mineures, le taux accru de complications obstétriques, la répartition inégale entre les sexes et la macrocéphalie1-3 constituent des signes subtils, mais pas encore clairement définis, que l’autisme est un trouble neuropsychiatrique. Mais ce qui a révolutionné la compréhension de la cause de l’autisme est la découverte que les facteurs génétiques jouent un rôle clé. En 1977, Folstein et Rutter ont publié la première étude sur des jumeaux autistes et ont montré que le taux de concordance était beaucoup plus élevé chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux hétérozygotes4. Cette constatation a été reproduite plusieurs fois et est maintenant bien établie5. Toutefois, la génétique du trouble doit être complexe puisque la transmission ne se fait selon aucun mode reconnaissable. Les études de modélisation indiquent que la complexité génétique sous-tendant l’autisme s’explique probablement par l’interaction de plusieurs gènes6,7. Il est important de souligner que ces données n’excluent pas l’existence d’un facteur de risque environnemental, dans la mesure où en entend par « environnemental » tout événement qui s’est produit après la fécondation. Les seuls facteurs environnementaux pour lesquels il existe des données préliminaires sur le lien causal sont les anomalies provoquées par la thalidomide au cours de l’embryogenèse8 et les anticonvulsivants pris durant la grossesse9. En dépit de la publicité récente, il existe de solides arguments épidémiologiques indiquant que le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole ne constitue pas un facteur de risque environnemental d’autisme10.

La forte concordance génétique observée dans les enquêtes familiales et les études sur les jumeaux a stimulé les recherches en vue d’isoler les gènes de susceptibilité. Plusieurs résultats encourageants proviennent des études sur les gènes candidats (en particulier dans une région du bras long du chromosome 1511,12), mais encore faut-il que ces résultats soient reproduits de manière systématique. Plusieurs études ont montré que des régions sur les chromosomes 2, 7 et 13 peuvent contenir un ou plusieurs gènes qui sont associés à la pathogenèse de l’autisme13,14, mais on n’a pas encore trouvé les gènes de prédisposition. Il faudra sans doute réunir des échantillons de très grande taille. Une autre stratégie utile est de déterminer les effets biologiques plus immédiats de ces soi-disant gènes de susceptibilité. Les autopsies et les études d’IRM cérébrale effectuées chez les autistes ont révélé une surabondance de substance blanche en général ainsi que de subtiles modifications structurales en ce qui concerne la densité et l’alignement des cellules, surtout au niveau du système limbique15,16. Les recherches en imagerie médicale ont également mis en évidence une activation inhabituelle de l’amygdale (structure du cerveau qui traite les émotions et la reconnaissance des visages) et de structures avoisinantes dans la réponse aux stimulations sociales17,18.

Une minorité d’enfants autistes présentent une comorbidité du système nerveux central qui « causerait » l’autisme. Les désordres neurologiques représentent probablement que 10 à 15 % des cas19, mais il faut en tenir compte car leur diagnostic aura des implications cliniques20,21. Pour ce qui est des affections médicales concomitantes, il est maintenant bien établi que les anomalies de l’appareil digestif ne sont pas plus fréquentes parmi les enfants autistes que dans la population pédiatrique en général22. On n’a décelé aucun facteur causal qui permettrait de différencier les enfants autistes des enfants atteints d’une autre forme de TSA, comme le syndrome d’Asperger. Tout porte à croire que ces troubles apparentés relèvent d’un mécanisme commun familial, sans doute génétique23.

Il est gratifiant de constater que les recherches sur les causes de l’autisme ont contribué à atténuer la culpabilité souvent ressentie par les parents quand on les blâmait pour les afflictions de leur enfant. Malheureusement, la difficulté de réaliser des études rigoureuses sur les causes de l’autisme a conduit certains médecins à encourager les parents à agir sur des données de piètre qualité et à s’acharner sur les prétendues causes. Cependant, on pense généralement que les nouvelles technologies et les études mieux construites permettront de trouver très bientôt les facteurs de risque à l’origine de la chaîne causale menant à ce trouble invalidant. Espérons que cette compréhension aboutira à la mise au point de traitements qui amélioreront la trajectoire développementale de tous les enfants atteints d’un trouble du spectre autistique.

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*Adapté de :
The Causes of Autism Spectrum Disorders
BMJ 2003